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「 利用申込みのご案内」 をよく お読みになり 、 了解のう え、 各項目の確認欄にチェ ッ ク し てく ださ い。
第 １ 希 望
重 要 事 項 確 認 書
施 設 等 名 称
児 童 氏 名
保 護 者 氏 名
就労希望（内定を含む）を理由として入園した場合は、支給認定期間が終了する月の１５日までに、就労開始後の状
況について記載された「就労証明書」を提出します。
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利用開始後に児童の病気や障害が判明した場合は、医療機関等への受診や相談機関等への相談をします。
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児童のアレルギー症状については、アレルゲン（アレルギーを引き起こす物）やアレルギー検査受検の有無、医師の
指示等を、必ず補助票に詳細に記入します。
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児童に、重篤なアレルギー、病気や障害などがある場合は、必ず事前に利用希望施設等を訪問し、受け入れ状況を確 認したうえで、郵送ではなく窓口で利用申込みを行います（市が利用選考の際に訪問について施設等に確認する場合 があることや、利用希望施設等への訪問が、優先利用を約束するものでないことについて了解します）。
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記入した利用希望施設等について、利用決定（内定）後に辞退した場合は、申請を取り下げます（改めて申し込み手 続きが必要となることを了解し、希望施設等の記入は、必ず利用可能な施設等のみを記入します）。
確 認 項 目 確認欄
「利用申込みのご案内」の内容を十分に理解したうえで、申込みをします。
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市の条例に基づいた利用者負担額が生じることについて了解し、遅滞なく支払います。利用者負担額に滞納が生じた 場合、督促や差押処分を受けること、兄弟姉妹の利用申込みにあたり不利になる場合があることについて了解しま す。
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育児休業からの復帰を理由として入園した場合は、慣らし保育（概ね２週間）終了後直ちに職場復帰し、改めて就労
復帰後の状況について記載された「就労証明書」を再提出します。
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転園の申込みについて、利用決定（内定）後は、辞退した場合であっても元の施設等には戻れないことについて了解 します。
本確認書は、 利用申込みにあたっ て、 あら かじ め
了解いただく 必要がある項目を記載し ています。
了解いただけない項目については、 事情を確認
するため、 事務手続が遅れる（ 選考ができない） 場
合があり ます。
申込み児童１ 名につき、 本確認書を１ 枚提出し て
く ださ い。
保
護
者
署
名
欄
すべての項目につい て、 了解し ま し た。
年 月 日
保 護 者 氏 名
（必 ず 署 名 してください） 利用希望の施設等については、必ず事前に施設を見学し、場所や施設の環境、教育・保育方針などを確認したうえ
で、申込みをします。なお、施設等に見学記録等がないときは、利用調整ができない場合があることについて了解し ます。
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※ 印の項目は、 該当の方のみ、 確認く ださ い 。
「保育を必要とする事由」が無くなった場合は、退園するか、支給認定区分の変更手続きをします。
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利用者負担額の決定及び確認にあたり、保護者、配偶者（別居の場合を含む）及び同居親族等の課税情報を課税市区
町村の関係機関に確認することについて同意します。
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申込み後に、申請書及び必要書類の記載内容に変化があった場合は、変更申請書兼届出書の提出等、必要な手続を取 ります。【例：出産、育児休業取得、退職、転職、保護者の傷病、転居、世帯変更、離婚、再婚、など】
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生活状況や就労状況などの確認のため、市職員が家庭や職場に連絡や訪問をする場合があることについて了解します。
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申請書、必要書類、市職員が聞き取りした内容を、必要な範囲で、利用希望施設等や市の関係機関に情報提供するこ とについて同意します。また、市の他の機関が所有している個人情報について、利用選考及び継続利用上必要が生じ た場合に、情報を共有することについて同意します。
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利用開始時に約2 週間程度の慣らし保育期間があること及び、この期間は通常よりも短い時間での保育となることに
ついて了解します（※ 慣らし保育の詳細な期間や時間などは、利用決定後に施設・事業者と調整してください）。
